南京市明尚西苑小区重大火灾事故调查报告：违规改装电动车电池引发惨剧

2024年2月23日凌晨4时35分许，南京市雨花台区西柿路9号明尚西苑小区居民住宅6号楼发生重大火灾事故，造成15人死亡、2人重伤、42人轻伤或轻微伤，直接经济损失3300余万元。经调查认定，这是一起违规改装的电动自行车超标大容量锂离子电池热失控起火引起的重大火灾责任事故。

事故发生后，江苏省委、省政府，南京市委、市政府立即组织开展抢险救援、善后处置等工作。江苏省成立南京市雨花台区明尚西苑居民住宅楼“2•23”重大火灾事故调查组，省纪委监委成立事故追责问责审查调查组。调查组通过现场勘验、走访询问、视频分析、检验鉴定、调查实验、资料调阅、专家论证等，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡等情况，查明了涉事人员和有关生产经营单位相关情况和责任，查明了当地党委政府、有关部门在监管方面存在的问题和相关人员责任，同时总结事故教训，提出了整改和防范措施建议。

调查组查明，火灾原因为小区某住户停放在6号楼2单元东侧架空层的电动自行车锂离子电池热失控起火，引燃周边电动自行车和住户天井内违章搭建并堆放的可燃物，在烟囱效应作用下，燃烧产生的火焰和高温有毒有害烟气快速突破天井内部分住户外窗至室内，多种因素叠加导致火势扩大蔓延，造成人员伤亡。

调查发现的主要问题是，涉事电动自行车的生产、销售企业违规出售不符合国家标准要求的电动自行车，涉事车主违规改装电动自行车、网络购买使用个体经营者非法生产销售的超标大容量锂离子电池，起火建筑部分住户在天井内违章搭建并堆放可燃物，物业服务企业对消防设施维护保养不到位，在火灾发生时未及时发现火情、疏散人员，消防控制室值班人员未按规定程序进行应急处置等。当地党委政府、有关部门对电动自行车引发的叠加聚合性安全风险认知能力不足，对高层住宅小区群众性消防宣传培训不到位、隐患整治合力不足等。

涉事电动自行车车主、非法生产销售锂离子电池个体经营者、南京某物业管理公司项目部负责人等10人因涉嫌犯罪，被公安机关依法采取刑事强制措施。涉事电动自行车生产销售、物业服务等7家企业，由政府相关部门依法依规进行处理。对事故中存在失职失责问题的地方党委政府及有关部门的公职人员进行严肃问责。

事故发生后，南京市稳妥有序做好各项善后工作，扎实组织开展重点风险隐患排查整改，努力提升城市本质安全水平。江苏省组织各地各部门深刻汲取事故教训，切实加强风险源头防控，全面开展居民住宅小区消防安全专项整治，深入推进电动自行车安全、高层建筑消防隐患等“一件事”全链条治理，提升民众消防安全意识，切实维护人民群众生命财产安全。

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